Nástrahy a zajímavosti kostní scinty

Kostní scintigrafie je diagnostická metoda, která pomocí planárního nebo tomografického vyšetření odhaluje patologické léze charakterizované změnou intenzity metabolismu kostní tkáně. Kostní scintigrafie má v řadě klinických situací proti RTG vyšetření výhodu v časnějším odkrytí patologických procesů, především kostních metastáz a v posouzení efektu jejich terapie. Po aplikaci vhodného osteotropního radiofarmaka např. 99m Tc značených fosfonátových komplexů (PYP, HEDP, HMDP, MDP ) lze scintigraficky zobrazit distribuci radiofarmaka v kostech. Patří k nejčastějším metodám na odděleních nukleární medicíny, na našem pracovišti je to metoda nejčetnější. Zavedení difosfonátů v sedmdesátých letech značně zlepšilo její diagnostickou hodnotu. Je to především proto, že difosfonáty mají rychlou krevní clearance, vynikající chemickou stabilitu a vysoký poměr vůči pozadí.

V kumulaci difosfonátů ve tkáních hraje roli celá řada faktorů. Po intravenosním podání MDP volně prostupuje cévní stěnou do mimobuněčného prostoru, z něhož je rychle s biologickým poločasem 2,5 minuty vyplavován. Proto jakýkoli proces vedoucí k lokalizovanému zvýšení mimobuněčného prostoru případně narušující jeho dynamiku může způsobit zvýšenou kumulaci MDP. Patří sem např. procesy se zvýšenou vaskularizací včetně poruchy normálního tonu sympatiku, zvýšení koncentrace vazoaktivních látek se zvýšenou permeabilitou cévní stěny a také neovaskularizace provázející řadu nádorů.

Za 3 hodiny po aplikaci je množství MDP ve tkáních úměrné obsahu vápníku včetně složení kalciových depozit. Patří sem především poměr vápníku a fosforu, velikost povrchu krystalů případně přítomnost dalších kovových iontů. Zvýšená přítomnost hořčíku kumulaci MDP snižuje. Přítomnost železa vede k oddělení 99mTc z MDP a k jeho vazbě na železo přítomné ve tkáních, zejména v hematomech. Radiofarmakum je za normálních okolností ve skeletu rozložena stranově zcela symetricky se zvýšenou kumulací ve všech oblastech jež jsou více namáhány (osový skelet, pánev, okolí všech kloubů zejména nosných. V měkkých tkáních je v tuto dobu kumulováno 2 – 10% radioaktivity.

Akumulace radiofarmaka ve skeletu a tím i kvalita zobrazení může být ovlivněna také některými léčivy. Důležité je zejména složení vápenatých depozit eventuálně přítomnost dalších kovových iontů, jako je železo nebo magnesium.

Kvalitu zobrazení mohou ovlivnit léky obsahující difosfonáty, tetracyklin a sloučeniny železa. Pravidelné podávání léčiv, která obsahují sloučeniny hliníku (zejména antacida) může způsobit výrazně zvýšenou akumulaci 99mTc v játrech, pravděpodobně způsobenou tvorbou označených koloidů. Podávání estrogenů zvyšuje aktivitu v prsu, steroidy a některá cytostatika mohou zvýšit aktivitu v ledvinách. Rovněž podávání vyšších dávek (než je denní přípustná dávka) vitamínu D může mít za následek snížení aktivity v kostech.

Scintigrafie s MDP může zobrazit i celou řadu extraoseálních patologických procesů. Kumulace v měkkých tkáních může nastat u nádorů, při hormonálních poruchách, u zánětů, v oblastech ischemie tkáně, u úrazů, při poruchách vývodných cest močových a konečně může být také arteficiální.

Mechanismy, které vedou ke zvýšené kumulaci 99mTc MDP v měkkých tkáních zahrnují otok (zvýšení objemu extracelulární tekutiny), zvýšené místní prokrvení a cévní propustnost a zvýšenou koncentraci kalcia ve tkáních.

Extraoseální kumulace může být přítomná u benigních i maligních nádorů. Z benigních je to zejména nádorová kalcinóza (patologické hromadění křídě podobných látek obvykle v okolí velkých kloubů – ramena, kyčle, lokty) a myositis osifikans (tvorba kostní tkáně ve svalech, především ve velkých svalových skupinách dolních končetin), z maligních nejvíce sarkomy (především díky zvýšené vaskularizaci a kalcifikacím), adenokarcinomy (množství kumulace MDP nejvíce koreluje s histologicky zjištěným obsahem vápníku) a metastázy (zejména jaterní).

Z hormonálních poruch je to především porucha metabolismu kalcia při hyperparathyreóze s následnými metastatickými kalcifikacemi. Nejvíce bývají postiženy plíce, ledviny a žaludek.

Poškození tkání zánětem a infekcí vede ke zvýšení prokrvení, otoku nebo zvýšené depozici kalcia a hemosiderinu (bílkovina obsahující železo). Objevuje se zejména u bursitidy (zánět kloubního váčku) a dny (krystalické artropatie), někdy může být zobrazen i absces.

Některé choroby krve, např. srpkovitá anemie, může způsobit tvorbu mikrotrombů, zejména ve slezině a v ledvinách. V následně infarzované tkáni se hromadí hemosiderin a vápník. Ty jsou zodpovědné za kumulaci fosfonátů v těchto oblastech. K takto poškozené tkáni má pyrofosfát větší afinitu než MDP, je proto pro zobrazení infarzované tkáně užíván přednostně.

Snadno může být zobrazena při scintigrafii s 99mTc MDP obstrukce vývodných cest močových, anomálie ledvin nebo jejich dysfunkce.

Opakovaná zvýšená námaha svalové tkáně vede k poškození svalů nebo šlach. Zvýšený přítok vápníku, zánět a edém takto poškozené tkáně pak vede ke zvýšené kumulaci MDP. Maximální je 48 hodin po úrazu.

Příčinou zvýšené kumulace v organizujících se hematomech je přítomnost vápníku a železa. Někdy vede úraz měkkých tkání k patologické osifikaci, kterou je možno zobrazit kostní scintigrafií dříve než radiologicky, v průběhu několika týdnů po úrazu.

Extraoseální kumulace difosfonátů při kostní scintigrafii není vzácná. Ke správné interpretaci je obvykle nutno provést cílené obrazy s vyšší informační hustotou záznamu, speciální projekce, případně SPECT. Při prohlížení hraje roli i správné nastavení kontrastu případně použití barevných škál. Správné zhodnocení může zvýšit diagnostickou hodnotu vyšetřen. Proto je třeba jí věnovat ze strany SZP patřičnou pozornost.

Muž * 1932 odeslán ošetřujícím lékařem na naší kliniku s dg.: plicní embolizace a flebotrombozou LDK v rámci onkoscreeningu. Dle ECT femurů je patrné ložisko zvýšené aktivity na rozhraní distální a střední třetiny levého femuru pravděpodobná oblast flebotrombózy

Žena *1932 na naše pracoviště odeslána s diagnózou plicního carcinomu k vyloučení meta do skeletu. Na snímku je patrná zvýšená aktivita v oblasti loketního kloubu v důsledku kalcifikace žíly u pacientky byly prováděny časté i.v. aplikace , infuze a odběry z této žíly.

Žena * 1954 odeslána na kontrolní vyšetření k vyloučení meta do skeletu s diagnózou carcinom prsu. U této ženy je ložisko zvýšené aktivity v levém ramením kloubu způsobené paravenózní aplikací. Po následujícím statickém snímku, kdy pacientka dala ruku nad hlavu je patrné, že se jedná o lymfatickou uzlinu.

Muž *1944 odeslán na naše oddělení s dg. malobuněčný plicní karcinom. Opět k vyloučení meta do skeletu. Tohoto pacienta uvádíme jen, abychom ukázali co nám může způsobit kontaminace močí. Na snímku je patrné ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka na pravé stehenní kosti. Po omytí a následném statickém snímku již toto ložisko vymizelo.

Muž *1983, odeslán na naší kliniku ošetřujícím lékařem s dg.: suspektní únavová zlomenina lýtková kosti vlevo. Tohot pacienta uvádíme pro zvýšený metabolismus v pravé HK, pacient je již od dětství aktivním tenistou. Na snímku je patrná zvýšená aktivita v oblasti pravého předloktí PHK a ruky v.s. v důsledku nadměrné fyzické zátěže